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Heilmittel I *
- auswählen - KG KG-Doppel MT MT-Doppel KMT KGG CMD KG.ZNS KG-ZNS-PNF KG-ZNS-VOJTA KG-ZNS-BOBATH KG-AT KG-AT-MUKO MLD30 MLD45 MLD60
Heilmittel II (optional)
- auswählen - KG KG-Doppel MT MT-Doppel KGG CMD KG-ZNS KG-ZNS-PNF KG-ZNS-VOJTA KG-ZNS-BOBATH KG-AT KG-AT-MUKO MLD30 MLD45 MLD60 SZ (Therapieverlängerung 10min Selbstzahler)
Heilmittel III (optional)
- auswählen - KG KG-Doppel MT MT-Doppel KMT KGG CMD KG-ZNS-PNF KG-ZNS-VOJTA KG-ZNS-BOBATH KG-AT KG-AT-MUKO MLD30 MLD45 MLD60 SZ10 (Therapieverlängerung 10min Selbstzahler)
Heilmittel IV (optional)
- auswählen - KG KG-Doppel MT MT-Doppel KMT KGG CMD KG-ZNS KG-ZNS-PNF KG-ZNS-VOJTA KG-ZNS-BOBATH KG-AT KG-AT-MUKO MLD30 MLD45 MLD60
Heilmittel V (optional)
- auswählen - KG KG-Doppel MT MT-Doppel KMT KGG CMD KG-ZNS KG-ZNS-PNF KG-ZNS-VOJTA KG-ZNS-BOBATH KG-AT KG-AT-MUKO MLD30 MLD45 MLD60
Ergänzendes Heilmittel *
- auswählen - kein ergänzendes Heilmittel Wärme Wärme mittels HL (Heißluft) Wärme mittel Packung (WPK) Wärme mittels Fango UWT (Ultraschall-Wärmethrerapie) EL (Elektro-Therapie) Kryotherapie
Behandlungsrahmen
Standort *
- auswählen - Landshut Kumhausen
Wunsch-Therapeut
- auswählen - Jogi Heidi Andi Lisa Marion Chris Mane Markus Max Nicole Steffi Bernd Alex
Wunsch-Behandlungszeit
- auswählen - früh vormittags mittags nachmittag abends
Wunsch-Tage
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